Valoración del dolor y aplicación de intervenciones terapéuticas enfermeras en el paciente neonatal y pediátrico, en contextos asistenciales hospitalarios

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Valoración del dolor y aplicación de intervenciones terapéuticas enfermeras en el paciente neonatal y pediátrico, en contextos asistenciales hospitalarios

Pain assessment and implementation of nursing therapeutic interventions in neonatal and pediatric patients, in welfare hospital contexts

 

 

Dra. Mª Carmen Sellán SotoI, DEA. Mª Luisa Díaz MartínezI, Dr. Antonio Vázquez SellánII

IUniversidad Autónoma de Madrid. España.
II Hospital Universitario "La Paz". Madrid, España.

 

 


RESUMEN

El dolor es una realidad, una experiencia subjetiva culturalmente construida y sociohistóricamente determinada desde la más tierna infancia. Con respecto a los cuidados proporcionados a niños y adolescentes un reto de vigente actualidad es el alivio del dolor tanto agudo como crónico. Los abordajes para su tratamiento han ido cambiando y mejorando a medida que aumentaban los conocimientos por lo que disponemos de una gran variedad de intervenciones terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas. El objetivo del trabajo es visibilizar cómo se lleva a cabo la valoración del dolor en ciertas técnicas, procedimientos y procesos patológicos, así como los conocimientos que sobre intervenciones terapéuticas enfermeras para el alivio del dolor y su grado de aplicación en contextos asistenciales hospitalarios. En este artículo exclusivamente se muestran los resultados relativos a la valoración del dolor. Pude concluirse que existen algunos procesos patológicos en los que no se apuntaba la pertinencia de valorar el dolor., posiblemente no se trate de una inadecuada valoración del dolor sino por el motivo de ingreso en las unidades estudiadas. Con respecto a técnicas y procedimientos apuntan en el mismo sentido, aunque se cree importante profundizar en las causas que subyacen en aquellos casos en los que no se valora en ningún momento del procedimiento el dolor del paciente pediátrico.

Palabras clave: Dolor, Paciente Pediátrico.


ABSTRACT

Pain is a reality, a subjective experience culturally built and socio-historically determined from the earliest childhood. With regard to the care provided to children and adolescents, a challenge of a present validity is the pain relief, both acute and chronic. Approaches for treatment have been changing and improving as knowledge increased so we have a wide variety of therapeutic interventions both pharmacological and non-pharmacological. The objective of this study is to demonstrate how to carry out the assessment of pain in certain techniques, procedures and pathological processes and as well as the knowledge on therapeutic interventions nursing for pain relief and its level of application in welfare hospital contexts. In this article exclusively is shown the results related to pain assessment. It may be concluded that there are some pathological processes that were not pointed out the relevance of evaluating the pain, possibly is not a case of an inadequate assessment of pain but the reason for admission in the studied units. With regard to techniques and procedures they pointed in the same direction, although it is believed important to look into the causes underlying those cases where the procedure of the pain of the pediatric patient is not valued at any moment.

Keywords: pain, pediatric patient.


 

 

INTRODUCCIN

La perspectiva de la sociedad a cerca de la infancia ha experimentado grandes cambios a lo largo del tiempo. El reconocimiento del nio/a como un individuo con unas caractersticas y necesidades especficas se configura a partir de la Modernidad. En la Convencin de los Derechos del nio se define a ste como todo ser humano menor de 18 aos de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayora de edad.1 Fueron influyentes, entre otras, las ideas de Jan Amos Komensk, ms conocido como Comenio, y posteriormente, las de Rousseau para que progresivamente se modificaran concepciones que no visibilizaban las peculiaridades de esta etapa del ciclo vital humano.

Actualmente los cuidados enfermeros de calidad, los tratamientos eficaces, el progreso tecnolgico adems de el desarrollo de intervenciones centradas en la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, ha hecho posible que la atencin a la salud infantil haya experimentado un avance importante. 2

La enfermera considera a los nios como individuos, con unas caractersticas fsicas, intelectuales, emocionales y espirituales que se van modificando a lo largo de las diferentes etapas de su desarrollo. Con respecto a los cuidados proporcionados a nios y adolescentes un reto de vigente actualidad es el abordaje del dolor tanto agudo como crnico.

El dolor es una realidad personal, una experiencia subjetiva culturalmente construida y sociohistricamente determinada desde la ms tierna infancia. Las atribuciones que cada persona da a su experiencia dolorosa variarn de acuerdo a las caractersticas de las mismas: tipo de dolor, duracin, intensidad, repercusiones en la vida diaria y en su proyecto vital. Los abordajes para su tratamiento han ido cambiando y mejorando a medida que aumentaban los conocimientos sobre neurofisiologa, la bioqumica del dolor y se perfeccionaban las diferentes vas de tratamientos disponibles; as nos encontramos con diferentes intervenciones teraputicas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas. Parafraseando a Thomas Dormandy llevamos cientos de aos tratando el dolor fsico y el mental como dos realidades diferentes. En la actualidad vuelven a considerarse como dos realidades inseparables, que necesariamente deben tratarse como una sola, al igual que se pensaba en la Antigedad, donde no se diferenciaba entre dolores fsicos y mentales.3

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor lo define como: una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesin actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin".4

Por otro lado, la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), define el dolor como una experiencia emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial.5

A lo largo de su formacin pregrado, los profesionales de enfermera adquieren competencias para abordar situaciones de dolor en las diferentes etapas del desarrollo humano, pudiendo hacer uso de diversas herramientas para una adecuada valoracin del dolor y para implementar intervenciones teraputicas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas.

La NANDA presenta dos etiquetas diagnsticas relativas al dolor; se refieren al mismo como Dolor agudo y Dolor crnico, siendo la perspectiva temporal del proceso doloroso la que establece la diferencia entre ambas. Adems, la valoracin del dolor de la persona est incluida en todos los modelos tericos en enfermera.6

Todo ello llev a los autores a plantearse los siguientes objetivos identificar frente a qu situaciones la enfermera cree necesaria la valoracin del dolor, visualizar los conocimientos sobre intervenciones teraputicas enfermeras para el alivio del dolor y su grado de aplicacin en contextos asistenciales hospitalarios. En este artculo se desarrolla el primero de ellos.


MÉTODOS

Se ha recabado la informacin a travs de un cuestionario de elaboracin propia, validado por expertos en el mbito peditrico.

Nuestros objetivos parten de la necesidad de obtener informacin sobre la preeminencia otorgada por los profesionales de enfermera a la valoracin y tratamiento del dolor, adems de visibilizar el grado de conocimiento sobre intervenciones teraputicas enfermeras que no impliquen administracin de frmacos y su grado de implementacin en el ejercicio profesional con pacientes peditricos.

El estudio se llev a cabo en el hospital infantil La Paz durante los meses de mayo y junio de 2010. Se trata de un hospital pblico de tercer nivel, perteneciente al Servicio Madrileo de Salud de la Comunidad Autnoma de Madrid (CAM). Este hospital se inaugur en 1965, siendo el primer hospital peditrico de la sanidad pblica espaola.

En la actualidad posee una plantilla de 350 enfermeras en unidades de hospitalizacin (no consultas, ni quirfano). Adems cuenta con 271 camas repartidas segn la tabla 1.

El anlisis de los datos se llevo a cabo con el programa estadstico SPSS versin 15.0 para Windows.

Como hemos sealado, para el procedimiento de recogida de informacin se utilizo un cuestionario en el que se incluyeron datos de carcter sociodemogrfico (ver tabla 2), junto a 8 preguntas que hacan referencia a las siguientes cuestiones:

         Formacin recibida en pregrado y postgrado con relacin al dolor.

         Exploracin de la frecuencia con que se valora el dolor en diversas tcnicas, procedimientos y procesos patolgicos.

         Frecuencia de utilizacin de diferentes intervenciones para el alivio del dolor, clasificadas como sealamos anteriormente.

         Valoracin de los resultados obtenidos con el manejo de intervenciones utilizadas.

         Especificacin de la intervencin seleccionada segn la tcnica, procedimiento o proceso patolgico y momento de utilizacin: profilctico y/o tras realizacin.

         El proyecto fue presentado a la direccin de enfermera del hospital y a las supervisoras/es de las unidades de hospitalizacin con la finalidad del acercamiento de la investigacin a la prctica clnica.

El criterio de inclusin para la recogida de datos fue llevar trabajando un mnimo de 6 meses en el puesto actual de forma continuada. Se recogieron 76 cuestionarios con la distribucin que se muestra en la tabla 3.

 

RESULTADOS

Los resultados que a continuación de presentan están centrados principalmente en la valoracin del dolor en las diversas tcnicas, procedimientos y procesos patolgicos.

         Formacin recibida en pregrado y postgrado con relacin al dolor

De los 76 encuestados, 58 contestaron afirmativamente a la pregunta sobre formacin recibida a cerca del dolor en su formacin pregrado. No recibieron formacin durante sus estudios 14 y no se obtuvo respuesta en 4 de ellos. Un 39,4 % lo hicieron de forma monogrfica en alguna asignatura de la carrera.

Slo han realizado estudios de postgrado 20 (26,3 %), el 65,7 % no ha cursado dichos estudios y un 7,89 % no contestaron. Sealar que ninguno de los estudios especificados est relacionado directamente con el dolor.

A la pregunta de si han llevado a cabo algn curso sobre el dolor, el 30,2 % s lo ha hecho, mientras que el 63,1 % no. Fundamentalmente los cursos han estado relacionados con el tratamiento del dolor agudo y la asistencia en la analgesia controlada por el paciente (PCA), a travs del servicio de Formacin Continuada del hospital. No fueron cumplimentados 5 cuestionarios.

         Exploracin de la frecuencia con que se valora el dolor en diversas tcnicas, procedimientos y procesos patolgicos

Se llev a cabo un sondeo de la frecuencia del dolor en diversas tcnicas, procedimientos y procesos patolgicos. Se utiliz una escala tipo Likert con 5 respuestas (siempre, a menudo, a veces, nunca y no procede). Respecto a las tcnicas y procedimientos nos interesaba tambin conocer, si dicha valoracin se produca antes, durante y despus del procedimiento. Seleccionamos las 13 intervenciones y los 8 procesos patolgicos ms habituales en la prctica asistencial: Aspiracin de secreciones, Biopsia, Cateterismo vesical, Extraccin sangunea, Insercin de catteres intravenosos, Insercin de sonda nasogstrica, Inyeccin intramuscular, Inyeccin subcutnea, Puncin capilar, Puncin lumbar, Retirada de drenajes, Retirada de puntos, Movilizacin de secreciones, Enfermedades hemato-oncolgicas, Hipertensin intracraneal, infecciones sistmicas/sepsis, Postoperatorio, Procesos inflamatorios severos, Quemaduras, Traumatismos y lceras por presin.

A continuacin mostramos las frecuencias medias de valoracin del dolor en intervenciones y procesos patolgicos (grficos 1 y 2).

En las siguientes tablas (tablas 4 y 5) se muestran los porcentajes obtenidos en cuanto a la frecuencia de valoracin del dolor en tcnicas y procedimientos y en procesos patolgicos.

                                                                                                      Tabla 4. Porcentajes valoracin del dolor segn momento del procedimiento

Tcnicas/

Procedimientos

Siempre

A menudo

A veces

Nunca

No procede

Momento %

A

D

F

A

D

F

A

D

F

A

D

F

A

D

F

Asp. Secreciones

23,7

30,3

26,3

14,5

25

17,1

9,2

6,6

6,6

9,2

6,6

7,9

3,9

3,9

3,9

Biopsia

39,5

35,5

39,5

6,6

3,9

6,6

           

18,4

17,1

15,8

Cat. vesical

42,1

42,1

38,2

13,2

22,4

13,2

5,3

3,9

3,9

     

5,3

3,9

3,9

Extrac. sangunea

64,5

64,5

52,6

9,2

15,8

5,3

3,9

1,3

2,6

     

1,3

1,3

1,3

I.   Catteres IV

64,5

64,5

52,6

3,9

7,9

5,3

3,9

1,3

2,6

     

1,3

1,3

1,3

SNG

47,4

48,7

32,9

17,1

17,1

14,5

1,3

6,6

3,9

2,6

   

3,9

3,9

3,9

IM

48,7

50

36,8

5,3

15,8

9,2

2,6

2,6

3,9

3,9

2,6

2,6

9,2

2,6

9,2

SC

50

50

40,8

9,2

19,7

14,5

5,3

6,6

6,6

2,6

1,3

1,3

2,6

2,6

2,6

P. capilar

46,1

53,9

43,4

7,9

11,8

10,5

7,9

6,6

6,6

1,3

1,3

1,3

1,3

1,3

1,3

P. lumbar

48,7

43,4

42,1

9,2

7,9

9,2

1,3

 

1,3

     

14,5

14,5

13,2

Drenajes

50

51,3

43,4

7,9

10,5

7,9

1,3

5,3

5,3

1,3

   

7,9

7,9

7,9

R. puntos

51,3

51,3

39,5

11,8

14,5

9,2

5,3

7,9

7,9

1,3

   

3,9

3,9

3,9

Mov. secreciones

31,6

28,9

30,3

6,6

14,5

5,3

14,5

14,5

9,2

6,6

6,6

6,6

3,9

3,9

3,9

                                                               A= antes; D= durante; F= final

De los datos obtenidos, son interesantes los resultados que hacen referencia a la opcin No Procede. Con respecto a las tcnicas y procedimientos, los porcentajes ms elevados se han obtenido en: biopsia (18,4 % en los tres momentos), puncin lumbar (14,5 %; un 13,2 % al final), inyeccin intramuscular (9,2 % en los tres momentos) y retirada de drenajes (7,9 % a lo largo de todo el procedimiento).

En los procesos patolgicos se ha valorado en mayor porcentaje la no pertinencia de la valoracin del dolor en: enfermedades hemato-oncolgicas (11,8%), hipertensin intracraneal y lceras por presin (7,9 %) y quemaduras (6,6 %).

Para interpretar de forma ms detallada dichos resultados, quisimos averiguar a qu unidades de hospitalizacin o servicios especiales correspondan las respuestas obtenidas. De las 76 encuestas recogidas: 4 corresponden al servicio de Urgencias, 22 a la de Crticos (Cuidados intensivos neonatales 12, Cuidados intensivos peditricos 10), Nivel ambulatorio 3, Hospitalizacin 38 (Hemato-oncologa 5, Trasplante 4, Pediatra 14, Neonatos 14), Reanimacin 9 y en una no se especifica la unidad. Mostramos a continuacin (tabla 6), por unidades en que procesos patolgicos se indic la no pertinencia de su valoracin.

 

                                                                                                                  Tabla 6. Valoracin del dolor en procesos patolgicos por unidades

PROCESOS PATOLGICOS: VALORACIN DOLOR NO PROCEDE

HOSPITALIZACIN

Hemato-oncologa

lceras por presin (UPP)

Trasplantes

Hipertensin intracraneal

Pediatra

Enfermedades Hemato-oncolgicas
Hipertensin intracraneal
Sepsis

Neonatologa

Enfermedades Hemato-oncolgicas
Traumatismos
lceras por presin

AMBULATORIO

Todos excepto Procesos inflamatorios y Traumatismos

URGENCIAS

Sepsis
Postoperatorio
lceras por presin

CRTICOS

Peditricos

Ninguno

Neonatales

Enfermedades Hemato-oncolgicas
Quemaduras

REANIMACIN

Ninguno

                                                                          Respuesta: No procede

 

DISCUSIN

Como ya hemos expuesto en trabajos anteriores, nuestro posicionamiento como enfermeras, respecto al abordaje del dolor, pasa no slo por asistir con nuestras intervenciones al alivio del mismo, sino que tambin hay que integrar los aspectos emocionales, psicolgicos, socioculturales que acompaan a la vivencia e interpretacin de la experiencia de enfermedad, dolor y sufrimiento de los cuidadores principales de ese nio en concreto, que en la mayora de los casos, son sus padres. Entendemos que de esta forma contribuiremos a establecer las condiciones idneas para rescatar de su entorno los estmulos necesarios para aprender, crecer y establecer los vnculos primordiales para su desarrollo.7

En la actualidad se dispone de diversas escalas con las que realizar una valoracin del dolor adecuada segn la etapa del ciclo vital y que son utilizadas por los profesionales de enfermera. En nuestro contexto de estudio encontramos fundamentalmente: la escala LLANTO 8 para nios entre 1 mes y 6 aos y la escala analgica visual facial de Wong/Baker si se trata de nios mayores de 6 aos. En el caso de recin nacidos prematuros disponemos de la Premature Infant Pain Profile (PIPP) y si se trata de nacidos a trmino la escala CRIES 9 para la valoracin del dolor posoperatorio por ejemplo.

El objetivo de la pregunta incorporada al cuestionario relacionada con la valoracin del dolor, era mostrar si los profesionales estiman la existencia de dolor en ciertos procedimientos, tcnicas y entidades clnicas y en qu momentos lo controlan o evalan. En este sentido sealar que han llamado nuestra atencin algunos de los resultados obtenidos. Hemos encontrado que existen algunos procesos patolgicos en los que no se apuntaba la pertinencia de valorar el dolor. Si relacionamos estas respuestas con las unidades en las que han sido recogidas, vemos que posiblemente no se trate de una inadecuada valoracin del dolor sino que en dichas unidades, los pacientes no suelen ingresar por dichas afecciones (ver tabla 6). El anlisis de los datos obtenidos con respecto a tcnicas y procedimientos apunta en el mismo sentido, aunque creemos importante profundizar en las causas que subyacen en aquellos casos en los que no se valora en ningn momento del procedimiento el dolor del paciente peditrico (ver tabla 4).

Como estudio complementario entendemos que es relevante recoger informacin acerca del grado de dolor que las enfermeras y enfermeros atribuyen a las diferentes tcnicas y procedimientos que habitualmente realizan en su prctica asistencial.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. [Internet]. Resolucin 44/25, de 20 de noviembre de 1989. Convencin sobre los derechos del nio. Ginebra: ohchr.org; acceso 3 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www2.ohchr.org/spanish/law/crc.htm
  2. Orden SAS/1730/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermera Peditrica. Boletn Oficial del Estado, nmero 157, 29-06-2010.
  3. Dormandy T. El peor de los males. La lucha contra el dolor a lo largo de la historia. Madrid: Machado Grupo de Distribucin S. L.; 2010.
  4. IASP Taxonomy working Group. Pain Terms.Sitio Web en Internet. Acceso: 4 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Defi...isplay.cfm&ContentID=1728
  5. Herdman TH. editor. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010.
  6. Santamara Garca JM, Arribas Cach A, Selln Soto MC, Vzquez Selln A, Daz Martnez ML, Amzcua Snchez A. Limitaciones en el cuidado debidas a la construccin de los diagnsticos del dolor. Lenguaje del cuidado 2010; 2(8): 33-4.
  7. Selln MC, Vzquez A, Daz ML. El dolor del neonato en las unidades de cuidados intensivos: Un desafo tico para la Enfermera del S. XXI. Paraninfo Digital [en lnea] 2008 [fecha de acceso 8 de noviembre 2011]; 4. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n4/o019.php
  8. Reinoso-Barbero F, Lahoz Ramn AI, Durn Fuente MP, Campo Garca G, Castro Parga LE. Escala LLANTO: instrumento espaol de medicin del dolor agudo en la edad preescolar. An Pediatr (Barc).2011; 74: 10-4.
  9. Lpez Castilla J D, Soult Rubio J A. Analgesia y sedacin en Pediatra. Pediatra Integral. 2006; X (4): 267-276.

 

 

 

Recibido: 27 de noviembre de 2011.
Aprobado: 5 de enero de 2012.

 



Dra. Mª Carmen Sellán Soto. Universidad Autónoma de Madrid, España. E mail:carmen.sellan@uam.es

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