Iniciativas para consolidación de la investigación en políticas y sistemas de salud en enfermería

Reflexión y debate

 

Iniciativas para consolidación de la investigación en políticas y sistemas de salud en enfermería

Initiatives for Strengthening Research on Health Policies and Systems in Nursing

 

Nelcy Martínez Trujillo1* https://orcid.org/0000-0001-8287-6759

1Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.

 

Autor para la correspondencia* Correo electrónico: nelcynan@infomed.sld.cu

 

 


RESUMEN

Introducción: Las particularidades de la investigación en políticas y sistemas de salud han incidido en su lenta asunción como generadora de evidencias de los sistemas de salud. Por ello ha requerido de iniciativas que contribuyan con su desarrollo y consolidación.
Objetivo: Describir algunas variantes para el desarrollo de la investigación en políticas y sistemas de salud en general, y en enfermería, en particular.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica descriptiva de artículos científicos, informes anuales y documentos rectores de la Alianza para las investigaciones en políticas y sistemas de salud en el periodo 2001-2015 en idioma español e inglés. Se sistematizó la información y se integró la evidencia científica obtenida de los resultados de un proyecto nacional realizado en Cuba entre los años 2008-2012.
Resultados: El establecimiento de instituciones que lideren su realización, la identificación de profesionales con experiencia en este tipo de estudio, la generación de espacios de sinergia para el trabajo entre investigadores y decisores, la utilización de vías no tradicionales de divulgación de resultados y el incremento y priorización de la asignación de financiación son algunas de las iniciativas generales para la consolidación de este tipo de estudio. La identificación y desarrollo de capacidades en diferentes niveles forma parte de las propuestas que se describen para enfermería.
Conclusiones: La identificación de variantes para el desarrollo de las investigaciones en políticas y sistemas de salud favorece su consolidación en los diferentes contextos donde se insertan los profesionales de enfermería. Conocerlas permite su aprovechamiento por este grupo de práctica.

Palabras clave: Sistemas de salud; enfermería, investigación en servicios de salud; política de salud.


ABSTRACT

Introduction: The particularities of research in health policies and systems have influenced the slow assumption as a generator of health system evidence. Therefore, initiatives are required that contribute to its development and consolidation.
Objective: To describe some variables for the development of research on health policies and systems in nursing.
Methods: A descriptive bibliographical review was carried out with scientific articles, annual reports and guiding documents of the alliance for research in health policies and systems in the period 2001-2015 in Spanish and English. The information was systematized and the scientific evidence obtained from the results of a national project carried out in Cuba between the years 2008-2012 was integrated.
Results: The establishment of institutions that lead its implementation, the identification of professionals with experience in this type of study, the generation of synergy spaces for the work among researchers and decision-makers, the use of non-traditional ways for disseminating results, and the increase and prioritization of funding allocation are some of the general initiatives for the consolidation of this type of study. The identification and development of skills at different levels is part of the proposals described for nursing.
Conclusions: The identification of variables for the development of research in health policies and systems favors their consolidation in the different contexts where nursing professionals are inserted. Knowing them allows their use by this group of practice.

Keywords: health systems; nursing; healthcare services research; health policy.


 

 

Recibido: 04/10/2017
Aprobado: 03/12/2017

 

 

INTRODUCCIÓN

La investigación en políticas y sistemas de salud (IPSS) permite la medición de la eficiencia y el impacto de las intervenciones en los sistemas de salud.(1) En la actualidad, está reconocida como el principal instrumento para identificar las brechas que impiden un desempeño eficiente y para aportar los métodos que garanticen la utilización óptima de los recursos existentes.(2,3) Es también útil en el diseño y la evaluación de intervenciones innovadoras que mejoren la calidad de los servicios y reduzcan las inequidades en salud.(4) La evaluación de la implementación de las políticas es otra de sus áreas de indagación.

Entre sus temáticas se encuentran la gestión de recursos humanos y financieros, la gobernanza y la gestión del conocimiento, la organización y provisión de los servicios de salud. Incluye, además, los estudios de calidad de la atención, la satisfacción de usuarios y prestadores, los costos de la atención, la accesibilidad, y la participación social en el alcance de las metas de salud.(1)

La IPSS es un campo de investigación que, si bien está reconocida su utilidad, aún no logra su total aceptación en los sistemas de salud en general y entre los profesionales de enfermería en particular. Múltiples han sido las estrategias e iniciativas que se han realizado en los diferentes contextos con el fin de contribuir con su inserción en las dinámicas de los diferentes países e influenciar en las reformas de sus sistemas de salud. El conocimiento de estas variantes puede contribuir a su realización por parte de los profesionales de enfermería.

Si bien la profesión de enfermería es única en su esencia, cada contexto tiene especificidades que requieren tenerse en cuenta. Esto implica conocer cuáles opciones son aplicables para desarrollar la IPSS y asumir aquella que mejor se ajuste a cada realidad.

Además, se pretende favorecer que, una vez identificadas, los profesionales de enfermería asuman, adapten o creen con la integración de varias IPSS, las más coherentes con su práctica. En ocasiones existen variantes que, al no tenerlas identificadas, no son aplicadas. En otras, es posible desarrollarlas cuando ya se conoce su efectividad.

El presente artículo tiene como objetivo describir algunas variantes aplicadas para el desarrollo de la investigación en políticas en general y por los profesionales de enfermería, en particular.

 

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de tipo descriptiva de artículos científicos, informes anuales, documentos rectores y planes estratégicos publicados por Alianza para el desarrollo de las investigaciones en políticas y sistemas de salud en el periodo 2001- 2015. El idioma de los artículos es el inglés por ser el rector en esa instancia. Se seleccionó esta instancia por ser la Alianza, la organización que desde el año 1999 se ha dedicado a promover este tipo de investigación con la participación de todos los estados miembros, entre ellos, Cuba.

Para elaborarla se consultó el sitio de la Alianza para las investigaciones en políticas y sistemas de salud, en particular, sus páginas secundarias dedicadas a la publicación de artículos e informes. Se seleccionaron documentos relacionados con la implementación de este tipo de estudio o con el desarrollo de iniciativas en ese sentido. Se sistematizó la información contenida en 139 artículos,(5,6,7,8) 13 informes anuales(9) y cinco documentos rectores.(10,11,12,13,14) La revisión permitió la clarificación de algunas propuestas aplicables para la consolidación de este tipo de investigación. Hizo posible el acercamiento a algunos ejemplos de estudios realizados en diferentes contextos.

La información obtenida se integró a los resultados de un proyecto nacional que fue desarrollado en Cuba entre los años 2008-2012,(15) así como acciones de un nuevo proyecto que para el desarrollo de las investigaciones en políticas y sistemas de salud por los profesionales de enfermería, está en ejecución.(16)

 

 

DISCUSIÓN

Entre las variantes para el desarrollo de las IPSS se identificaron: El establecimiento de instituciones para su realización, la vinculación de decisores e investigadores prestigiosos en el desarrollo y valoración de su utilidad, el incremento de la asignación de recursos monetarios, el aprovechamiento de las potencialidades de vías no tradicionales de difusión de resultados, el incremento de los esfuerzos para incluir a la investigación en los procesos de toma de decisiones, la utilización de la evaluación como herramienta para el aprendizaje, la creación de oportunidades de diálogo entre investigadores y tomadores de decisión. El desarrollo de capacidades es otro de los aspectos que se destaca, así como la creación de infraestructura. En el caso particular de enfermería, la implementación de una estrategia para el desarrollo de capacidades para la realización de este tipo de estudio. Esta última con la integración de referentes de varias disciplinas. Es válido destacar que existen pocos estudios que particularicen en este grupo profesional y su vínculo con las IPSS.

 

Establecimiento de instituciones para la investigación en políticas y sistemas de salud

Esta variante incluye la identificación o la creación de instituciones que lideren el desarrollo de este tipo de estudios. Son las encargadas de asesorar a los profesionales con interés en abordar las diferentes líneas de este campo de investigación. Están constituidas por investigadores de diversas formaciones con la capacidad de transitar de la multidisciplina hacia la interdisciplina que implica saber integrar referentes más allá de los propios.

Son centros con capacidades institucionales e insertados en países con capacidades nacionales reales para el desarrollo de la IPSS.(17) Tienen un vínculo estrecho con las instancias gubernamentales de los Sistemas de Salud, lo que les permite estar actualizados en relación con las políticas que rigen el contexto donde están insertados.

Entre los países que han desarrollado esta opción se encuentran Cuba, con la Escuela Nacional de Salud Pública;(18) China, con el Instituto de Economía de la Salud; México, con el Instituto Nacional de Salud Pública y Tailandia con el Instituto de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud.(19)

 

Identificar a decisores e investigadores prestigiosos en el desarrollo de las IPSS

Esta propuesta supone la identificación de líderes en el desarrollo y aplicación de resultados de este tipo de estudio y el aprovechamiento de su experiencia. La integración de ambos grupos, investigadores y decisores, en la visualización de la utilidad de la IPSS es otro de los aspectos que puede incidir en su instauración.

Está reconocido que la existencia de profesionales que compartan ambas condiciones es favorable, pues le da una perspectiva única a estos individuos. Se trata de aprovechar la fortaleza que representan los investigadores que están en puestos de decisores o viceversa, directivos con formación como investigadores. Esta particularidad puede favorecer que sean más proclives al trabajo conjunto en el diseño, la implementación y la evaluación de las propuestas. El papel de los gerentes en el desarrollo de este tipo de estudio es crucial.(20)

Los investigadores que laboran en el entorno donde opera el decisor están mejor posicionados para generar evidencias relevantes y oportunas que pueden informar para el diseño e implementación de políticas así como, los retos para su efectividad.

Entre los países que han desarrollado esta opción se encuentran la India y México. Ambos con programas que, de manera intencionada, integran ambos actores clave.

 

Incremento de la asignación de recursos monetarios para la realización de este tipo de estudio

Generalmente, la IPSS es un campo preterido en la asignación de recursos. Otros tipos de investigación son privilegiados. Esta propuesta supone la asignación de financiamiento nacional y la utilización de fuentes de financiamiento internacional para el fortalecimiento de la generación de evidencias a nivel local.

En este punto se debe ser cuidadoso, pues en ocasiones el deseo de financiamiento puede mover las temáticas de investigación. Es decir, que los investigadores pueden decidirse a investigar aquello que será financiado y no lo que, en su contexto, requiere realmente ser solucionado. Se trata entonces de encontrar la justa medida para la priorización y selección de los estudios a financiar.

La inversión en la capacitación de jóvenes investigadores y el financiamiento de expertos para que realicen asesorías en temas poco abordados es también otro de los aspectos a tener en cuenta para el financiamiento de este tipo de estudio.

 

Aprovechamiento de las potencialidades de vías no tradicionales de difusión de resultados

La divulgación de los resultados de este tipo de estudio no debe ceñirse a las comunicaciones científicas, en tanto esto limita su socialización. La utilización de espacios no convencionales como la prensa, la opinión pública, la televisión, la radio, las redes sociales y los entornos virtuales puede contribuir a que sea más conocida su efectividad, generar la demanda y utilización, así como para destacar importantes resultados relacionados con la IPSS.

La mayoría de los decisores no participan en espacios científicos ni leen revistas de este perfil. Es por ello que se necesitan aprovechar otros espacios de divulgación. Otros actores clave que no pertenezcan al sector salud, más cercanos a las comunidades, nunca accederán a una revista científica, pues no forma parte de su universo de indagación.

La divulgación en la prensa de los resultados de reformas en el sector salud puede contribuir a la identificación de la necesidad de nuevas reformas y dar la oportunidad a los investigadores y a la sociedad de involucrarse desde el comienzo. La mirada que puede tener la opinión pública de una intervención puede contribuir a hacer visible algo que hasta el momento no lo era. Es muy bueno para decisores de otros sectores no sanitarios, pues ellos no asisten a los congresos ni leen los artículos de este sector. Esto favorece la intersectorialidad.

Es también válido el reconocimiento de los datos rutinarios (sistemáticos), incluida la literatura gris, para promover e identificar preguntas de investigación relevantes para las políticas. Entre estos, los informes de investigaciones, reportes, documentos no publicados, y los repositorios. Los tomadores de decisión y el público en general frecuentemente lee más de estas fuentes de información que de las revistas científicas. La diseminación de la investigación debe trascender los formatos científicos e incluir otros medios menos convencionales como los periódicos.

Los medios son importantes actores clave que facilitan la diseminación de las investigaciones y los resultados de encuestas que ayudan a estimular el interés público y su vinculación con las políticas de salud. Los decisores de los sectores que no son salud son más accesibles de esta forma. Esto contribuye con la participación comunitaria y permite que las comunidades participen en la identificación de prioridades de investigación y financiación para este campo de investigación.

 

Incremento de los esfuerzos para incluir a la investigación en los procesos de toma de decisiones

Esta variante describe la institucionalización de la generación de evidencias como parte de un proceso organizado. Supone la existencia de departamentos de IPSS a nivel de ministerios. Estas serían áreas dedicadas al desarrollo de este tipo de estudio y con representación de investigadores de este campo específico, para evitar que se pondere otro tipo de estudio como los biomédicos y los clínicos. Implica también que existan legislaciones que conminen, de manera obligatoria, a la evaluación independiente de las intervenciones que se realicen.

Otras acciones pueden ser la generación de mecanismos institucionales tales como protocolos para formular, planificar e implementar programas de políticas públicas. Estos deben incluir, de manera explícita, la evidencia que aportará la investigación y que parte de ella puede ser utilizada por los decisores.

En América Latina y el Caribe, el enfoque centrado en la incorporación de la investigación surgió en respuesta al reconocimiento de la necesidad de investigar más sobre los sistemas de salud en esta región y la gran probabilidad de que este enfoque mejore la aplicación y la eficacia de las políticas de salud.(21) Durante los años 2014 y 2015, países como Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile,(22) México, Panamá, Perú y Santa Lucía desarrollaron proyectos en:(23,24)

 

Utilización de la evaluación como herramienta para el aprendizaje, la transparencia y el fortalecimiento de los programas

La evaluación independiente y la integración de resultados debe considerarse una herramienta para mejorar las transformaciones o reformas que se realizan en los sistemas y para justificar la asignación de fondos. En ocasiones, se realizan varios proyectos sobre un tema pero estos están aislados y no se hace un análisis integral de su sinergia o aplicabilidad para la toma de decisiones.

Esta variante también implica la selección de sitios piloto para proyectos con igual condición y su evaluación. Una vez que se prueba la efectividad se extiende la experiencia con la incorporación de los cambios que la evaluación generó. Esta variante supone la realización de estudios para definir donde se harán las intervenciones.(25)

 

Creación de oportunidades para el diálogo entre investigadores y tomadores de decisiones

Desarrollar entrenamientos, seminarios públicos, cursos y capacitaciones que muestren o expongan nuevas investigaciones a los decisores y permita a los investigadores sensibilizarse con las necesidades de los tomadores de decisiones.

Otra variante es la rotación de equipos de ambos grupos por ministerios y centros de investigación. La experiencia puede ayudar a que investigadores y decisores comprendan la importancia de la utilización de sus evidencias y la generación de conocimientos para la toma de decisiones respectivamente.

Algunos países plantean la realización de eventos en los que se integren todos los actores claves que le pueden aportar a la IPSS. Los congresos de Salud Pública en los que participen no solo los profesionales del sector salud. Los congresos disciplinares restringen a la IPSS, pues tienen una mirada única.

La participación de ambos grupos de manera integrada en la discusión de las prioridades de la investigación en políticas y sistemas de salud es otra variante. Si no se corre el riesgo de que no concuerden, entonces los decisores no creen en los investigadores y estos últimos reclaman que sus resultados no son utilizados.

La formación y el entrenamiento cruzado de directivos para la toma de decisiones en salud pública a partir de la investigación. No se trata de convertirlos en investigadores pues su lógica es diferente, sino de hacerlos capaces de comprender la importancia, pertinencia y aplicabilidad de la IPSS para la toma de decisiones.

 

Desarrollar y fortalecer capacidades para la investigación y uso de la evidencia

Esta propuesta incluye la realización de iniciativas que favorezcan el desarrollo de capacidades para este tipo de estudio. Esto implica el alcance de los niveles individuales, institucionales y nacionales. La ponderación de uno sobre los otros no aportará resultados sólidos. De nada valen buenos investigadores en instituciones sin las capacidades para que estos apliquen sus métodos.

En igual sentido, solo el desarrollo de capacidades nacionales contribuirá a que los centros de investigación dedicados al desarrollo de investigaciones en políticas de salud puedan avanzar hacia la aplicación de los resultados obtenidos.

Las iniciativas propuestas han tenido en cuenta los diferentes contextos en los que desea desarrollar este tipo de estudio. En el caso de enfermería, no se identificaron ejemplos concretos dirigidos específicamente a este tipo de estudio. Si bien los temas afines con las IPSS forman parte de las prioridades de investigación en enfermería,(26) es poco frecuente encontrar propuesta de cómo lograr que estos profesionales se apropien de los métodos y referentes de este campo de investigación. En Cuba existe una experiencia que implica el desarrollo de capacidades con la aplicación de una metodología que integre varios referentes teóricos.

 

 

CONCLUSIONES

La investigación en políticas y sistemas de salud es un campo de lenta instauración debido a sus particularidades. Diversas variantes aplicables para el desarrollo de las IPSS pueden contribuir a su realización por los profesionales de enfermería en tanto les permite a estos visualizar áreas de potencial inserción.

Todas las variantes implican desarrollo paulatino y seguimiento de las acciones. No es un campo investigativo que pueda desarrollarse y consolidarse en un corto periodo de tiempo. Requiere tiempo, esfuerzo y cambio de mentalidad por parte de investigadores, decisores y todos los actores involucrados.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gibson L. Health policy and systems research: a methodology reader. Geneva Switzerland: WHO; 2012. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/alliancehpsr_reader.pdf

2. Sheikh K. Building the Field of Health Policy and Systems Research: Framing the Questions. PLoS Medicine. 2011;8(8). Acceso: 02/10/2017. Disponible en: https://journals.plos.org/plosmedicine/article/file?id=10.1371/journal.pmed.1001073&type=printable

3. Gibson L. Building the Field of Health Policy and Systems Research: Social Science Matters. PLoS Medicine. 2011;8(8). Acceso: 02/10/2017. Disponible en: https://journals.plos.org/plosmedicine/article/file?id=10.1371/journal.pmed.1001079&type=printable

4. Bennett, S. Building the Field of Health Policy and Systems Research: An Agenda for Action. PLoS Medicine. 2011;8(8). Acceso: 02/10/2017. Disponible en: https://journals.plos.org/plosmedicine/article/file?id=10.1371/journal.pmed.1001081&type=printable

5. World Health Organization. Alliance and Alliance-Supported Peer-Reviewed Papers in 2013. WHO; 2013. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/Alliance_Peer_Publications_2013.pdf?ua=1

6. World Health Organization. Alliance and Alliance-Supported Peer-Reviewed Papers in 2014. WHO; 2014. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/Alliance_Peer_Publications_2014.pdf?ua=1

7. World Health Organization. Alliance and Alliance-Supported Peer-Reviewed Papers in 2015. WHO; 2015. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/Publications2015.pdf?ua=1

8. World Health Organization. Alliance and Alliance-Supported Peer-Reviewed Papers from 2001-2012. WHO; 2012.

9. World Health Organization. Informes de la Alianza para el desarrollo de las Investigaciones en políticas y sistemas de salud. WHO; S/F. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/coredocs/en/

10. Alliance for health policy and system research. Changing mindset. WHO; 2012. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/alliancehpsr_changingmindsets_strategyhpsr.pdf

11. Alliance for health policy and system research. Open mindsets: participatory leadership for health. WHO; 2016. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/publications/participatory-leadership/en/

12. Alliance for health policy and system research. Strategic plan 2016- 2020: Investing in knowledge for resilient health systems. WHO; 2016. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/investing-knowledge/en/

13. Alliance for health policy and system research. Strategic plan 2011- 2015: Bridging the worlds of research and policy. WHO; 2011. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/alliancehpsr_strategicplan2011.pdf?ua=1

14. Alliance for health policy and system research. Strategic plan: 10 -year outlook and 2006-2008. WHO; 2008. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/Strategic_Plan_2006-08.pdf?ua=1

15. Proyecto "Fortalecimiento de acciones para investigaciones en sistemas y servicios de salud en enfermería". 2016-2020. Código 1702074. Inscrito en el Programa Nacional de Organización, eficiencia y calidad de los servicios.

16. Martínez N. Capacidades individuales e institucionales para la investigación en sistemas y servicios de enfermería en Cuba. Rev IMSS. 2017;25(1). Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/view/266

17. Green A, Bennett S. Sound Choices: Enhancing Capacity for Evidence-Informed Health Policy. World Health Organization; 2007. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/Alliance_BR.pdf

18. Rojo Pérez N, Laria Menchaca S, Castell-Florit Serrate P, Pérez Piñero J, Barroso Romero Z, Bayarre Vea H. Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud en Cuba y su proyección hasta el 2015. Rev Cubana Salud Pública. 2010;36(3). Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662010000300004&lng=es

19. Alliance for health policy and system research. Strategy on health policy and systems research: changing mindsets 2014. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/alliancehpsr_changingmindsets_strategyhpsr.pdf

20. Alliance for health policy and system research. Open Mindset: Participatory Leadership for Health. S/F. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/251458/1/9789241511360-eng.pdf?ua=1

21. Ridde V. Need for more and better implementation science in global health. BMJ Global Health. 2016;1(2):1- 4.

22. Mansilla C, Herrera C, Basagoitia. The evidence -Informed Policy Network (EVIPNet) in Chile: Lessons learned from a year of coordinated efforts. Rev Panam salud Pública. 2017;41:36. Acceso: 02/10/2017. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/33967/v41a362017.pdf?sequence=1

23. Langlois EV, Nhan TT, Ghaffar A, Reveiz L, Becerra-Posada F. Embedding research in health policy and systems in the Americas. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:68.

24. Tran N, Langlois EV, Reveiz L, Varallyay I, Elias V, Mancuso A, et al. Embedding research to improve program implementation in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:75.

25. David H. Peters, Nhan T. Tran, Taghreed Adam. Investigación sobre la implementación de políticas de salud: Guía práctica. Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013.

26. Cassiani S, Bassalobre- García A, Reveiz L. Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud: la identificación de prioridades de investigación en la enfermería en América Latina. Rev Lat Enf. Forthcoming. 2015;23(6):1195-208. Acceso: 02/11/2017. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rlae/2015nahead/es_0104-1169-rlae-10752667.pdf

 

Conflicto de intereses

La autora declara no tener conflicto de intereses.

 

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.




Copyright (c) 2019 Nelcy Martínez Trujillo

Licencia de Creative Commons
Este obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.