La enfermería salubrista para el alcance de las metas de salud de las sociedades

REFLEXIÓN Y DEBATE

 

La enfermería salubrista para el alcance de las metas de salud de las sociedades

 

Salubrity-Based Nursing for Meeting the Health-Related Goals in the Societies

 

 

Nelcy Martínez Trujillo1
Zoe Díaz Bernal1
Yoana Martínez Boloña1
Yenny Elers Mastrapa2

Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Enfermería "Lidia Doce". La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Introducción: La Salud Pública es una disciplina que tiene como elemento rector el enfoque interdisciplinar para lograr los esfuerzos organizados de las sociedades en el alcance de sus metas de Salud. La práctica de enfermería con la integración de este enfoque requiere la incorporación de referentes de disciplinas como la sociología y la antropología.
Objetivo: Reflexionar sobre una propuesta de definición y concreción de la práctica de enfermería desde la perspectiva salubrista con la integración de la sociología y la antropología.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de teorías y modelos de enfermería. Se utilizó un texto clásico en esa temática que abarca los años 1863- actualidad. Se incorporó el análisis de un equipo de investigación interdisciplinar que, como parte de un proyecto nacional, trabaja en la creación de la propuesta teórica que sustenta la práctica mencionada.
Conclusiones: La propuesta de una práctica de enfermería centrada en contribuir con la organización de las sociedades para alcanzar las metas de salud requiere de su definición y argumentación. Debe asumir los referentes de disciplinas esenciales tales como la antropología y la sociología. Los conceptos, las definiciones, las asociaciones y los métodos son algunos de los aspectos que disciplinas harán a esta práctica.

Palabras clave: Enfermería; salud pública; ciencias sociales aplicadas; sociología; antropología.


ABSTRACT

Introduction: Public Health is a discipline whose guiding principle is the interdisciplinary approach to achieve the organized efforts of societies in the scope of their health-related goals. The practice of nursing with the integration of this approach requires the incorporation of references from disciplines such as sociology and anthropology.
Objective: To reflect about a proposal for defining and specifying the concept of nursing practice based on a health-related perspective with the integration of sociology and anthropology.
Methods: A systematized bibliographic review was carried out of nursing theories and models. A classic text was used about this topic, covering the years from 1863 to date. The analysis was incorporated of an interdisciplinary research team, which, as part of a national project, works on the creation of the theoretical proposal that supports the aforementioned practice.
Conclusions: The proposal of a nursing practice focused on contributing to the organization of societies in order achieve health-related goals requires their definition and argumentation. It must assume the referents of essential disciplines such as anthropology and sociology. Concepts, definitions, associations and methods are some of the aspects que disciplinas harán a esta práctica.
Conclusiones: La propuesta de una práctica de enfermería centrada en contribuir con la organización de las sociedades para alcanzar las metas de salud requiere de su definición y argumentación. Debe asumir los referentes de disciplinas esenciales tales como la antropología y la sociología. Los conceptos, las definiciones, las asociaciones y los métodos son algunos de los aspectos que disciplinas harán a esta práctica.

Keywords: nursing; public health; applied social sciences; sociology; anthropology.


 

 

INTRODUCCIÓN

La Salud Pública ha sido definida por Terris, citado por Rojas, como la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.1

Entre las disciplinas llamadas a aportar con su práctica a este campo de conocimientos se encuentra la enfermería. Esto supone la mirada y realización, desde la perspectiva sociológica, de prácticas de cuidados que contribuyan con estos esfuerzos organizados. Considérese al cuidado como una categoría que trascienda la individual para posicionarse en el ámbito social. Lo antes afirmado supone entonces la creación de una propuesta de conceptualización de la práctica para la profesión.

La enfermería es una profesión que comenzó con un fuerte énfasis en la práctica, pero a través del siglo XX sus profesionales han trabajado por su desarrollo como profesión. Varios autores han hecho clasificaciones de las etapas de desarrollo de esta. Marrimer describe tres etapas o épocas históricas en la búsqueda de conocimiento especializado sobre la profesión. Cada una busca dar respuesta a la interrogante ¿Qué conocimientos se necesitan para ejercer la enfermería? Los primeros años hicieron énfasis en el currículo, lo que permitió el desarrollo del pensamiento especializado y con ello la titulación. Una segunda etapa, con el foco de atención hacia la investigación y la educación, desarrolladas simultáneamente, estuvo encaminada hacia la función de los profesionales y hacia qué investigar. Un tercer momento, que fue extensión natural del anterior, se enfocó en el desarrollo de la teoría para guiar la práctica y la investigación en enfermería.2

En cada etapa la profesión ha dado respuesta a los aspectos que debe fortalecer para consolidar su práctica. Algunos autores, como León, reiteran la necesidad que tiene la ciencia de la enfermería de desarrollar e incorporar nuevas teorías. 3 En la actualidad, debe asumir nuevos retos que implican la concreción de su práctica durante su integración con otras ciencias, tal es el caso de la Salud Pública. Esto se puede expresar en dos vertientes. La primera, definir una práctica de enfermería salubrista. La segunda, una vez definida insertarla en el amplio tejido de disciplinas que le aportan a este campo de conocimientos: La Salud Pública. Las sociedades y sus determinantes como centro del análisis.

La transformación de las ciencias médicas hacia formas sociales de atención y gestión, también devino en la ramificación en especialidades igualmente permeadas por el enfoque social. La enfermería puede también identificar una práctica que asuma a las sociedades organizadas en función de alcanzar metas de salud como centro de su análisis: la enfermería salubrista.

El presente artículo tiene como objetivo reflexionar sobre una propuesta de definición y concreción de la práctica de enfermería desde la perspectiva salubrista con la integración de la sociología y la antropología.

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de teorías y modelos de enfermería. Se utilizó un texto clásico en esa temática que abarca los años 1863-actualidad. El texto seleccionado fue Teorías y Modelos de Enfermería de Martha Raile Alligood y Ann Marrimer Tomey.2 El criterio del equipo de investigación para su selección fue considerarlo un texto con precisión en la información necesaria para el análisis. No se utilizaron bases de datos pues se accedió a la versión impresa del documento.

Se sistematizó la información, filosofía, modelos y teorías, con el objetivo de identificar la existencia de propuestas que definieran y representaran la práctica de la enfermería salubrista. Se incorporó el análisis del equipo de investigación que, como parte de un proyecto nacional, trabaja en la creación de la propuesta teórica que sustenta la práctica mencionada. Ambas accione permitieron la emisión de la propuesta de definición y el análisis de los aportes que las antropología y la sociología pueden hacer a la práctica propuesta.

Esta investigación forma parte del proyecto nacional Fortalecimiento de acciones para investigaciones en sistemas y servicios de salud en Enfermería 2016-2020 aprobado en la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.

 

DESARROLLO

La necesidad de concretar una representación de la práctica de la enfermería salubrista, con la clara visualización de sus aspectos esenciales y distintivos, generó la emisión de esta propuesta teórica de acercamiento a dicha práctica.

De la afirmación anterior se deriva que la concreción de la enfermería salubrista requiere primero de una definición que detalle cuáles son los elementos que la distinguen de otras prácticas dentro esta disciplina. Por lo que hacemos una propuesta que parte de la definición de Salud Pública antes citada e integra aspectos propios de la profesión enfermera.

Se consideró enfermería salubrista: Ciencia responsable de contribuir con evidencias y prácticas de cuidado a los esfuerzos organizados de las sociedades para el alcance y mantenimiento de la salud colectiva.

En cada definición científica se resuelven dos problemas de cognición. Primero: Se fijan los rasgos esenciales del objeto definido y segundo: se diferencia el objeto definido de otros que le son semejantes. 4 En este sentido, se consideran rasgos esenciales de nuestra propuesta:

- Considerarla una Ciencia en tanto integra elementos propios de la Enfermería y de la Salud Pública. Ambas ciencias constituidas con su sistema de conocimientos, conceptos y categorías.

- La necesidad de contribuir con evidencias. Esto supone a la investigación como la fuente fundamental de argumentos para su práctica. En ese caso con un fuerte vínculo con la investigación en políticas y sistemas de salud.5,6

- Prácticas de cuidados. Vistas estas como el actuar relativo al cuidado que, desde la perspectiva social y teniendo en cuenta sus determinantes, favorezca la Salud de las poblaciones y contribuya con la organización de las sociedades para su alcance.

-Salud colectiva. Tiene el destaque epistemológico de definir los problemas y desarrolla sus investigaciones a través de unidades de análisis sociales e individuales, pero con un encuadre teórico-metodológico colectivo. Es decir, las especificidades individuales y grupales son analizadas en el contexto social que las determina, considera a la población y a las instituciones sociales como totalidades cuyas características trascienden las de los individuos que las componen.

En relación con los elementos que la diferencian de otras prácticas: Se asume que la propuesta dista, en principio, de prácticas de la enfermería tales como la comunitaria, cuyo centro es este nivel de agrupación y la enfermería sanitarista, vertiente que le imprime un alto componente asistencial a la profesión. También se aleja de la clásica acepción que solo parte de considerar las funciones esenciales de la salud pública.

La propuesta de definición emitida por nuestro equipo de investigación considera fundamental, en principio, la aportación de dos disciplinas: La antropología y la sociología. La selección no es arbitraria, está fundamentada en su vinculación con la salud pública como ciencia desde los inicios. Los antropólogos y sociólogos son los primeros científicos sociales que participan en la nueva disciplina, que en los años 50 era la Medicina Social, son los primeros en comenzar a realizar investigaciones en el campo de la Salud.7

La antropología es la ciencia dedicada al estudio holístico del ser humano. Se basa en la noción de cultura y cualquiera de sus ramas o campos de estudio parten de la idea de que el ser humano es un ser cultural. La naturaleza de lo humano es cultural.8 Se distingue de otras ciencias sociales porque, además de estudiar la variedad cultural, estudia cada cultura en específico, tanto en su origen como en su evolución; comprende lo cultural a nivel social, grupal e individual. Sus métodos de investigación conducen al replanteo constante de concepciones preconcebidas o explicaciones previas. 9

La sociología estudia las regularidades del desarrollo y funcionamiento de los sistemas sociales, tanto globales como particulares. Es el estudio minucioso de hechos sociales, análisis que se obtiene mediante interpretaciones globalizadoras de la sociedad y sobre la relación de los individuos con esta.10

La antropología en la enfermería salubrista

De las ramas de esta ciencia, es la Antropología Médica la que, de manera directa puede contribuir con esta práctica de cuidados. Dentro de ella, la Antropología Médica Clínica, y la Médica Crítica pueden considerarse puntos de partida o referentes teórico- metodológicos fundamentales que guiarán la argumentación antropológica, para la enfermería salubrista. Sus postulados, permiten saldar antiguas deudas que amortizan siglos de desencuentros entre prácticas y saberes.11

La Antropología Médica (AM) se ocupa de la Salud. Atiende las relaciones en las que se concretan los procesos internos de las prácticas de salud y permite conectarlas con las lógicas de su uso socio cultural. Refuerza el estatus epistemológico otorgado a la vivencia, descubierta a través de la experiencia vivida de las personas, grupos, comunidades y sociedades.12 Entiende la Salud en el ámbito de la cultura, comprendiendo el trinomio salud- enfermedad- atención como universal, frente al cual cada comunidad humana ha debido desarrollar una respuesta específica, lo que le otorga suficiente variabilidad. Tiene como objeto de estudio y análisis, los distintos sistemas, creencias y prácticas respecto a la salud y al proceso salud-enfermedad- atención en cualquier tipo de sociedad. Resulta así una ciencia armonizadora que ha podido funcionar como interlocutora entre sistemas ideológicos y modos diversos de entender y conseguir el bienestar humano.13

La Antropología Médica Clínica ha apuntado hacia la comprensión de las prácticas de salud, incluyendo la biomédica, dada la necesidad de interpretar la relación entre el proceso salud-enfermedad-atención, la cultura y la sociedad. Contribuye al estudio y el saber acerca del proceso salud- enfermedad- atención, así como sobre la prevención y los procedimientos terapéuticos, en relación con el ámbito cultural en el que estos fenómenos se desarrollan. Es un campo interdisciplinario de acción entre las áreas biomédicas y socioculturales, con un enfoque holístico y comparativo.

Por su parte, la Antropología Médica Crítica atiende las relaciones de poder y las determinaciones de las diferentes estructuras que conforman los sistemas. Ella sobrepasa por este motivo las simples microrelaciones en las que se concretan los procesos internos de las prácticas de la salud, para desvelar las relaciones de dependencia, entre la salud y los aparatos médicos con las lógicas globales de los sistemas sociales y culturales.

Aportes desde la perspectiva antropológica a la propuesta de enfermería salubrista

La Antropología Médica puede contribuir con el aporte de los métodos para la investigación en este campo y sobre todo, puede aportar criticidad a su entendimiento sobre las realidades naturalizadas por la cultura, a partir de su arsenal teórico conceptual. En estos sentidos sería la encargada de:

a) Contribuir, desde la investigación antropológica, a la develación de evidencias sobre las relaciones de dependencia entre la salud colectiva, familiar e individual y las lógicas de los sistemas sociales, comunales y grupales, incluidas sus contradicciones, con el peso que ejercen los diferentes poderes que se constituyen, refuerzan y heredan al interior de dichos sistemas, a conocer en cada contexto.

Téngase en cuenta que para cada realidad se produce un complejo sistema de interdependencias, que determina ciertas lógicas tanto para su entendimiento como para su forma de expresión. En cada sistema de interdependencias, habrán determinados poderes (culturales, sociales, ideológicos) que pueden incluso convertirse en hegemónicos, como lo es por ejemplo el modelo médico hegemónico para la práctica médica y el positivismo para la ciencia.

b) Servir a la enfermería salubrista con los métodos de investigación antropológicos comúnmente anclados en las teorías comprensivas y los abordajes cualitativos, lo que le permitirá superar a la ciencia antropológica, el revelado fotográfico que otorga el enfoque emic, que es aquel por el cual el investigador analiza el lenguaje o la conducta ajena mediante el enfoque y en los términos de sus actores, y aportar función interpretativa y crítica a la evidencia científica de sus prácticas de cuidado.

Esto significa que la evidencia llamada a ser aportada por la enfermería salubrista trascenderá la descripción tácita de los eventos y fenómenos que dan cuenta de las interdependencias antes mencionadas, para arribar a las transformaciones tanto a nivel conceptual, como práctico.

c) Atender las macro y micro-relaciones humanas, institucionales e intersectoriales que se comprenden mediante la búsqueda activa de las explicaciones antropológicas de los fenómenos, así como las vivencias subjetivas de grupos, familias y personas, que se verifican en las manifestaciones cotidianas de la salud colectiva y en el funcionamiento cotidiano de la enfermería salubrista.

Dicho en otras palabras, lo anterior pretende visualizar la interdependencia y determinaciones que, como consecuencias, tienen las relaciones entre actores diversos, a diferentes niveles, pero que se constatan en comportamientos, actitudes y concepciones cotidianas de los grupos, familias y personas, relativas a la salud y al proceso salud- enfermedad- atención.

d) Aportar cientificidad a las prácticas de cuidado en enfermería

Es precisamente en esta concepción científica de las prácticas de cuidado que pretende insertarse la aportación antropológica a proponer. Esta demarca al personal de enfermería como aquel más próximo a las personas sujetas a las prácticas de cuidados que prodigan. Siendo así, viene siendo esta profesión la traductora cultural de las necesidades de cuidado.

De ello parten deberes a considerar fundamentales que podrán ser afrontados por la enfermería salubrista, mediante los abordajes metodológicos que expliquen sus sustratos culturales, ideológicos, aprendidos y en evolución constante:

I. Afrontar defectos y disfunciones, de una práctica acrítica, anclada en concepciones naturalizadas por "incuestionables".

II. Atender y afrontar la deconstrucción de poderes hegemónicos diversos, que modelan las orientaciones culturales de las vivencias y los comportamientos de colectivos humanos, en lo que atañe a la salud de estos.

III. Otorgar el valor cultural que poseen las prácticas de cuidado, a la organización de estas, basada en las experiencias, para la consecución y mantenimiento de la salud colectiva.

IV. Contribuir a la sustentación de prácticas de cuidados plurales desjerarquizados, que aporte derechos a la comunidad y grupos humanos, tanto en la elección de las mismas, como en la toma de decisiones y el acceso con que cuentan para satisfacer sus requerimientos en salud.

Si bien se han aludido referentes desde la Antropología, no se puede desconocer o desestimar la Teoría de los Cuidados Interculturales de Madeleine Leininger, basada en la interpretación con enfoque emic de los cuidados humanos, que no solo reconoce la importancia de la interculturalidad en la práctica asistencial dentro de la enfermería, sino que dio base cultural al conocimiento y práctica profesional de esta.2

La sociología en la enfermería salubrista

Con la evolución del saber sociológico se delimita el objeto de estudio de la nueva ciencia; logrando mayor concreción sobre lo que se considera como sociología. Los nuevos abordajes sobre fenómenos o problemáticas sociales desde ángulos diferentes (macro vs micro sociológico) dieron paso su orientación hacia la experimentación, a la investigación empírica y a la corrección de problemas concretos y particulares de la vida social.

Con ese desarrollo también aumenta el interés en diversas problemáticas, que si bien forman parte del complejo sistema social, requieren de un abordaje especializado, lo cual lleva a la comunidad científica a la necesidad de subdividir y organizar en diferentes ramas el conocimiento que se produce. En este sentido, pareciera que la sociología se convierte en una ciencia parcelada; pero esa división no se traduce en separación conceptual o funcional sino una especie de desintegración del trabajo sociológico, donde priman abordajes de una misma problemática desde diferentes perspectivas de análisis, de ahí el rico arsenal teórico del cual dispone la ciencia.14

La relación entre sociología y salud ha estado respaldada teóricamente por preceptos que evidencian cómo el estudio de la salud de las poblaciones implica el análisis de la interrelación de los factores o hechos sociales objeto de estudio de la sociología. 15 Emile Durkheim, desde su abordaje del suicidio y los problemas de salud mental, describe la determinación de los hechos sociales sobre la aparición de patologías que podrían conducir hacia conductas de salud inadecuada. Su obra es el punto de partida del estudio de la salud como una problemática social.

El análisis de la salud desde lo social no solo resultó en la identificación de la determinación de los factores sociales sobre la salud de las poblaciones, también posibilitó reconstruir el pensamiento sobre la enfermedad visto desde la ciencias médicas. La sociología de la salud detectó la incapacidad de la medicina de percibir las determinaciones provenientes del medio social y esa identificación dio paso a la medicina social, la salud pública y debe ser pilar en la construcción de una nueva enfermería.

La relevancia de la sociología de la salud en la delimitación del quehacer enfermería salubrista, no excluye la significación de otras ramas de la sociología en ese cometido. La sociología de las profesiones, por ejemplo, tiene como objetivos fundamentales analizar los fenómenos de socialización y de inclusión dentro de una determinada profesión, los procesos de asociación dentro de las categorías profesionales, los tipos de acción social que se generan con los roles profesionales, además de identificar y explicar los canales y modelos de movilidad social que una u otra profesión se producen o incentivan.16

Resulta válido aclarar que si bien se hace alusión a dos ramas de la sociología, su mención es a modo de ejemplo. La sociología es una ciencia única, su ramificación no es sinónimo de separación, por tal motivo sus preceptos teórico-metodológicos son válidos en todas para todas las ramas del pensamiento. En otras palabras, la enfermería salubrista puede nutrirse del quehacer de las sociologías de la salud, como la de las profesiones indistintamente, la selección dependería del objeto de estudio en cuestión.17

Aportes desde la perspectiva de la Sociología a la propuesta de enfermería salubrista

La sociología como ciencia sería la encargada de aportarle a la enfermería salubrista:

- Los métodos sociológicos para la investigación: El método sociológico es la aplicación de conceptos y técnicas de investigación para reunir datos y su procesamiento para sacar conclusiones sobre hechos sociales dados.

La enfermería salubrista, entendida como una ciencia responsable de contribuir con evidencia, no solo se apropiaría de los métodos sociológicos para la investigación, también haría suya la posibilidad que nos brinda la sociología, de sintetizar y traducir las complejas observaciones (producto de la evidencia empírica) en análisis menos abstractos y más generales sobre los hechos sociales.

- Construcción de nuevas teorías a partir de las nuevas evidencias: la aplicación de los métodos sociológicos, el procesamiento de la información resultante darán lugar a nuevos saberes, los cuales, en la medida que se confirman o se corrigen construirán nuevas teorías.

La contribución de la sociología, en este sentido, está relacionada con la formación de conceptos y la ordenación de proposiciones, por una parte, y con la deducción lógica que da lugar a las hipótesis científicas, por otra.

- La posibilidad de asunción de una neutralidad científica: El cuidado, la observación o la atención a la salud colectiva también implican la adopción de posiciones neutrales, que si bien no son excluyentes de los preceptos éticos establecidos para cualquier ciencia de la salud, no evalúan en si las acciones particulares que estudia son buenas o malas, solo tratan de explicarlas.

- Contribuir a la mitigación de sesgos por la influencia de la subjetividad: La neutralidad descrita debería ser asumida por la enfermería salubrista como elemento característico en la generación de evidencia científica. Según Weber, la neutralidad ética representa el esfuerzo por parte del científico de no mezclar, en la medida de lo posible, sus indagaciones y sus sistemas de valoración. Es decir, la evidencia aportada por la enfermería salubrista al trabajar con el cuerpo de los sujetos (objeto de la observación) no discrimina la subjetividad producida por la interacción social.

- Capacidad de asumir una posición no valorativa: La enfermería salubrista, cual ciencia social, debe erigirse como una ciencia no valorativa. Esto se refiere a la característica de las ciencias sociológicas referida a la imparcialidad ante preceptos éticos establecidos socialmente que limitan las reflexiones científicas a la bipolaridad de lo "bueno o malo".

- Ciencia emancipada: la sociología intenta indagar la naturaleza de la sociedad humana, sin someterse a las ideologías dominantes, con independencia del sistema de intereses creados que puede comprometer su objetividad. La enfermería salubrista, por su parte, debe construir un sistema de conocimientos que le permita ir más allá de la realidad aparentemente natural; y así lograr la independencia de saberes hegemónicos que moldean y dirigen sus valoraciones y subordinan la ciencia.

 

CONSIDERACIONES FINALES

La propuesta de un nuevo enfoque para una práctica supone el reto de identificar los elementos que lo componen así como los que lo distinguen de los ya existentes. La necesidad de visualización de la enfermería en el campo de la Salud Pública como Ciencia genera la propuesta de definición de enfermería salubrista que constituya la precursora de una propuesta teórica cuyos conceptos, definiciones, asociaciones y presupuestos estén sustentados en primer lugar por disciplinas como la sociología y la antropología.

Desde la dimensión antropológica, los esfuerzos de la enfermería salubrista vendrían esencialmente, a remover obstáculos asociados a las dinámicas de las transformaciones necesarias y resolver problemas operativos concretos en pos de dichos cambios. Y es que los esfuerzos organizacionales en pos de la salud de la población, grupos, familias y comunidades, entrañan un proceso de deconstrucción constante, que observe y compare perennemente la realidad consigo misma; lo que se ofrece con lo que se necesita, para identificar lo que sirve, lo que no sirve; la diferencia entre lo que se hace y lo que se dice que se hace.

La enfermería salubrista debe nutrirse de los métodos sociológicos de la investigación pues en su afán de contribuir con evidencias científicas, le corresponde la recopilación datos de la realidad social. La ampliación de ese saber en relación con las formas en que se organizan las sociedades para alcanzar sus metas de salud puede ejecutarse mediante mecanismos de análisis igualmente aportados por la sociología. Esa acción conducirá a la creación de nuevos saberes, los cuales tendrán que verificarse a través de los mecanismos sociológicos mencionados.


Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 2018-01-29.
Aprobado: 2018-02-16.

 

 

Nelcy Martínez Trujillo. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba. Correo electrónico: nelcynan@infomed.sld.cu

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